[Áppl~ý fór~ Médí~-Cál]

[Stép~s tó g~ét Mé~dí-Cá~l]

1. 1

   [Prép~áré t~ó ápp~lý]

   [Ýóú’l~l ñéé~d tó p~róví~dé th~é íñf~órmá~tíóñ~ béló~w fór~ áll h~óúsé~hóld~ mémb~érs. S~FHSÁ~ wíll~ trý t~ó vér~ífý ý~óúr í~ñfór~mátí~óñ él~éctr~óñíc~állý~. Íf wé~ cáñ’t~, wé’ll~ ásk ý~óú fó~r vér~ífíc~átíó~ñ dóc~úméñ~tátí~óñ.]
    

   • [Íñcó~mé íñ~fórm~átíó~ñ fór~ évér~ýóñé~ íñ ýó~úr hó~úséh~óld] 
   • [Táx f~ílíñ~g íñf~órmá~tíóñ~ fór á~ñýóñ~é íñ t~hé hó~úséh~óld w~hó fí~lés t~áxés~ ór ís~ cláí~méd á~s á dé~péñd~éñt (ý~óú dó~ñ’t há~vé tó~ fílé~ táxé~s tó q~úálí~fý fó~r Méd~í-Cál~)]
   • [Sócí~ál Sé~cúrí~tý ñú~mbér~s fór~ áppl~ícáñ~ts wh~ó háv~é thé~m ór á~ré él~ígíb~lé tó~ hávé~ thém~]
   • [Ímmí~grát~íóñ í~ñfór~mátí~óñ ús~éd tó~ dété~rmíñ~é ýóú~r béñ~éfít~ týpé~]
   • [Próp~értý~ ówñé~rshí~p fór~ thós~é ápp~lýíñ~g óñ t~hé bá~sís ó~f ágé~ (65+) ór dí~sábí~lítý~]
2. 2

   [Áppl~ý íñ ó~ñé óf~ thé f~ólló~wíñg~ wáýs~]

   • [Óñlí~ñé] [át] [Béñé~fíts~Cál].  [Ñóté~: Béñé~fíts~Cál’s~ ñéw t~wó-st~ép vé~rífí~cátí~óñ pr~ócés~s mák~és ýó~úr ác~cóúñ~t mór~é séc~úré.] [Víéw~ hów t~ó vér~ífý]. 
   • [Bý ph~óñé á~t (855) 355-5757]
   • [Cómp~lété~ áñd s~úbmí~t thé~ áppl~ícát~íóñ (É~ñglí~sh | És~páñól~ | 中文 | русский | Fílí~píñó~ | Tíếñg~ Víệt) b~ý óñé~ óf th~é fól~lówí~ñg wá~ýs:]
     • [Émáí~l:]  [SFMé~dí-Cá~l@sfg~óv.ór~g]
     • [Fáx: (415) 355-2432]
     • [Máíl~:  Húmá~ñ Sér~vícé~s Ágé~ñcý, P~.Ó. Bóx~ 7988, Sáñ F~ráñc~íscó~, CÁ 94120]
     • [Sérv~ícé C~éñté~r dró~p bóx~: Óúts~ídé 1440 H~árrí~sóñ S~tréé~t dúr~íñg b~úsíñ~éss h~óúrs~, ór át~ 1235 Míss~íóñ S~tréé~t át á~ñý tí~mé.]
   • [Íñ pé~rsóñ~ át óñ~é óf ó~úr có~mmúñ~ítý p~ártñ~ér ló~cátí~óñs.] 
3. 3

   [Áfté~r ýóú~ áppl~ý]

   [Élíg~íbíl~ítý c~áñ tá~ké úp~ tó 45 dá~ýs tó~ dété~rmíñ~é áñd~ úp tó~ 90 dáýs~ íf ýó~ú ápp~lý bá~séd ó~ñ á dí~sábí~lítý~.  Dúrí~ñg th~ís tí~mé:]
    

   • [Ýóú'll récéívé á Ñótícé óf Áctíóñ ór Réqúést fór Íñfórmátíóñ: Thé ñótícé íñfórms ýóú óf ýóúr béñéfíts áñd lísts éách élígíblé íñdívídúál íñ ýóúr hóúséhóld. Íf wé ñééd móré íñfórmátíóñ béfóré íssúíñg thé ñótícé, ýóú’ll récéívé thé Réqúést fór Íñfórmátíóñ.]
     • [Dísá~gréé~ wíth~ thé Ñ~ótíc~é óf Á~ctíó~ñ ór ñ~ééd c~lárí~fícá~tíóñ~¿ Cóñ~táct~ ús át~ (855) 355-5757. Íf ýó~ú stí~ll dí~ságr~éé wí~th th~é déc~ísíó~ñ, ýóú~ máý f~ílé f~ór á S~táté~ Héár~íñg b~ý cóm~plét~íñg t~hé bá~ck óf~ ýóúr~ Ñótí~cé óf~ Áctí~óñ.]
   • [Áfté~r qúá~lífý~íñg f~ór Mé~dí-Cá~l, ýóú~’ll ré~céív~é á Bé~ñéfí~ts Íd~éñtí~fícá~tíóñ~ Cárd~ (BÍC) t~hát ý~óú cá~ñ úsé~ tó st~árt g~éttí~ñg có~vérá~gé.]
   • [Ýóú w~íll t~héñ r~écéí~vé á p~ácké~t bý m~áíl w~íth h~éált~h plá~ñs tó~ chóó~sé fr~óm. Íf~ ýóú d~óñ’t c~hóós~é á pl~áñ wí~thíñ~ 30 dáýs~, thé s~táté~ wíll~ chóó~sé óñ~é fór~ ýóú.]